คนไข้มีประกันสุขภาพ โรงพยาบาลมีประกันสถานพยาบาล แต่เมื่อถูกเรียกร้อง คำถามแรกคือใครรับภาระค่าเสียหายและค่าทนาย ประกันวิชาชีพแพทย์ ไม่ใช่ประกันสุขภาพของหมอ และไม่ใช่กรมธรรม์ที่จ่ายค่ารักษาให้คนไข้ มันคุ้มครองความรับผิดทางวิชาชีพเมื่อมาตรฐานการรักษาถูกตั้งคำถาม ข้อมูลนี้จัดทำเพื่อการศึกษา ไม่ใช่ข้อเสนอกรมธรรม์ใดกรมธรรม์หนึ่ง เงื่อนไขจริงต้องดูหน้าตารางกรมธรรม์ของบริษัทที่ออกความคุ้มครอง

ประกันวิชาชีพแพทย์คืออะไร

ประกันวิชาชีพแพทย์ หรือประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ คือกรมธรรม์ที่ออกแบบมาเพื่อรับภาระเมื่อแพทย์ถูกคนไข้ ญาติ หรือบุคคลภายนอกเรียกร้องค่าเสียหาย อันเนื่องมาจากการวินิจฉัย รักษา ผ่าตัด ให้ยา หรือดูแลที่ถูกกล่าวหาว่าผิดพลาด ละเลย หรือขาดความระมัดระวัง

สิ่งที่กรมธรรม์ประเภทนี้มุ่งคุ้มครองมี 2 ส่วน

ส่วนแรกคือค่าสินไหมทดแทนตามกฎหมาย หากมีการไกล่เกลี่ย ยอมความ หรือมีคำตัดสินให้รับผิด

ส่วนที่สองคือค่าต่อสู้คดี เช่น ค่าทนาย ค่าดำเนินคดี และค่าพิสูจน์มาตรฐานวิชาชีพ ซึ่งมักเกิดขึ้นก่อนคำพิพากษา

ประกันนี้จึงเป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยงทางกฎหมายของแพทย์ ไม่ใช่เครื่องมือการันตีผลลัพธ์การรักษา และไม่ใช่กรมธรรม์ที่ทำให้ทุกคดีได้รับการชดใช้โดยอัตโนมัติ

ประกันความรับผิดทางวิชาชีพแพทย์ ต่างจากประกันสุขภาพของคนไข้อย่างไร

ประกันสุขภาพของคนไข้จ่ายค่ารักษาเมื่อคนไข้เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุ
ประกันชีวิตจ่ายทุนเมื่อเสียชีวิตหรือครบกำหนดตามสัญญา
ประกันวิชาชีพแพทย์ จ่ายเมื่อแพทย์ถูกเรียกร้องเรื่องมาตรฐานวิชาชีพ

คนไข้มีประกันสุขภาพแล้ว จึงไม่ได้แปลว่าแพทย์ได้รับการคุ้มครองด้วย
เพราะผู้ได้ประโยชน์ คนที่ถูกกล่าวหา และสิ่งที่บริษัทจ่าย คนละเรื่องกัน

สรุปสั้น ๆ
ประกันสุขภาพคุ้มครองคนไข้
ประกันวิชาชีพคุ้มครองผู้รักษา

ประกันของโรงพยาบาล กับประกันส่วนตัวของแพทย์ ต่างกันตรงไหน

โรงพยาบาลมักมีประกันความรับผิดของสถานพยาบาลไว้แล้ว กรมธรรม์นั้นคุ้มครองโรงพยาบาลเป็นหลัก ไม่ได้ทดแทนกรมธรรม์ส่วนตัวของแพทย์ทุกกรณีโดยอัตโนมัติ

จุดที่ควรแยกดูมี 3 ข้อ

งานในโรงพยาบาล
อาจอยู่ในขอบเขตของกรมธรรม์สถานพยาบาล แต่แพทย์ยังอาจถูกฟ้องร่วม และเงื่อนไขการต่อสู้คดีอาจไม่เท่ากับการมีกรมธรรม์ของตนเอง

งานคลินิกส่วนตัว งานลคัม (งานแพทย์รับทำแทนหรือรับเวรชั่วคราวที่อื่น) งานนอกเวลา
มักอยู่นอกโล่ของโรงพยาบาล หากปฏิบัติงานหลายแห่ง ต้องดูว่ากรมธรรม์ส่วนตัวรับสถานที่เหล่านั้นหรือไม่

การต่ออายุและความต่อเนื่อง
คดีแพทย์อาจมาช้ากว่าวันที่รักษา หากอาศัยแค่ความคุ้มครองของโรงพยาบาลในช่วงนั้น ๆ อาจมีช่องว่างเมื่อย้ายที่ทำงานหรือเปลี่ยนสถานะการจ้าง

ดังนั้นคำถามที่ใช้ได้จริงไม่ใช่มีหรือไม่มีประกันโรงพยาบาล
แต่เป็นกรมธรรม์นั้นคลุมลักษณะงานของตนเองครบหรือไม่

กรมธรรม์ ประกันความรับผิดทางวิชาชีพแพทย์ มักคุ้มครองอะไรบ้าง

กรมธรรม์ในตลาดไทยโดยทั่วไปมักคุ้มครองความรับผิดตามกฎหมายจากการให้บริการทางการแพทย์โดยไม่เจตนา และมักรวมค่าใช้จ่ายในการต่อสู้คดี บางแผนคุ้มครองตั้งแต่ขั้นไกล่เกลี่ยก่อนขึ้นศาล

วงเงินมักแยก 2 ชั้น
วงเงินต่อครั้งหรือต่อคดี
วงเงินรวมตลอดปีกรมธรรม์

อาณาเขตความคุ้มครองมักจำกัดในประเทศไทย และใช้กับคดีหรือคำตัดสินตามกฎหมายไทย
การรักษาในโรงพยาบาลและคลินิกส่วนตัวอาจอยู่ในความคุ้มครอง แต่บางสาขาถูกจำกัดสถานที่ เช่น วิสัญญีแพทย์บางแผนคุ้มครองเฉพาะในโรงพยาบาล

สิ่งที่ต้องอ่านควบคู่เสมอคือข้อยกเว้น วันที่ถูกเรียกร้อง และวันคุ้มครองย้อนหลัง
อย่าดูเฉพาะตัวเลขวงเงินบนหน้าโฆษณา

Claims Made และวันคุ้มครองย้อนหลัง

ประกันรถส่วนใหญ่ใช้วันที่เกิดเหตุ
ประกันวิชาชีพแพทย์ ส่วนใหญ่ใช้วันที่ถูกเรียกร้อง หรือแบบ Claims Made

แปลว่าต้องเข้าเงื่อนไขพร้อมกัน 2 ข้อ
คนไข้มาเรียกร้องหรือฟ้องในช่วงที่กรมธรรม์มีผล
และการรักษาที่ถูกกล่าวหาเกิดหลังวันคุ้มครองย้อนหลัง หรือ Retroactive Date

ตัวอย่างเชิงแนวคิด
แพทย์เริ่มทำประกันปี 2566 แล้วต่ออายุกับบริษัทเดิมต่อเนื่องถึงปี 2569
หากปี 2569 มีคนไข้จากการรักษาปี 2566 มาเรียกร้อง กรมธรรม์ปี 2569 อาจรับเรื่องได้เมื่อมีการคุ้มครองย้อนหลังและต่ออายุไม่ขาด

หากทำปีเดียวแล้วขาด หรือย้ายบริษัทโดยไม่ย้ายวันคุ้มครองย้อนหลังไปด้วย ช่องว่างจะเปิดทันที เพราะคดีแพทย์มักโผล่ช้ากว่าวันที่รักษา

เมื่อเลิกทำหรือย้ายบริษัท ควรสอบถามเรื่อง
การขยายเวลารับแจ้งเคลมหลังกรมธรรม์หมด
และการให้บริษัทใหม่รับความคุ้มครองย้อนหลังต่อจากกรมธรรม์เดิม

จุดนี้สำคัญกว่าการเทียบเบี้ยรายปี

ข้อยกเว้นที่พบบ่อย

กรมธรรม์ทั่วไปมักไม่คุ้มครองกรณีต่อไปนี้
การให้บริการนอกขอบเขตวิชาชีพหรือนอกสาขาที่ระบุ
ความผิดพลาดที่เกิดก่อนวันเริ่มคุ้มครองหรือก่อนวันคุ้มครองย้อนหลัง
คดีหรือคำพิพากษานอกประเทศไทย
งานเสริมสวย เวชสำอาง และการให้ยาลดน้ำหนัก หากไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ตามที่กรมธรรม์กำหนด
การทดลองทางการแพทย์ที่ไม่อยู่ในขอบเขตที่รับประกัน
การกระทำโดยเจตนา ความผิดอาญา หรือปฏิบัติงานขณะมึนเมา
งานธนาคารเลือดและงานทันตกรรมบางประเภทตามที่ระบุในแต่ละฉบับ

งานคลินิกความงามมักต้องใช้กรมธรรม์เฉพาะทาง
อย่าสมมติว่าแผนแพทย์ทั่วไปครอบคลุมงานเสริมสวยทั้งหมด

รายการนี้เป็นกรอบที่พบบ่อย ข้อยกเว้นจริงของแต่ละฉบับอาจแคบหรือกว้างกว่านี้

ตารางเปรียบเทียบแนวคิด 3 ทางเลือก

ประเด็น	ไม่มีประกันส่วนตัว	มีแค่ประกันของโรงพยาบาล	มีประกันวิชาชีพส่วนตัว
ใครรับเมื่อถูกเรียกร้อง	ต้องรับเองทั้งก้อน	โรงพยาบาลมีประกันของสถานพยาบาล แต่ไม่ครอบคลุมงานแพทย์ทุกกรณี	มีประกันของตัวแพทย์ตามเงื่อนไขกรมธรรม์
งานคลินิกส่วนตัว / งานรับเวรที่อื่น	ไม่มีประกันมารองรับ	ประกันโรงพยาบาลประจำมักไม่คลุม	ต้องตรวจว่ากรมธรรม์คลุมสถานที่นั้นหรือไม่
ค่าทนาย	จ่ายเอง	ขึ้นกับเงื่อนไขของโรงพยาบาล	มักอยู่ในความคุ้มครอง
คดีที่มาหลังวันที่รักษา	ไม่มีประกันมารองรับ	ขึ้นกับประกันของโรงพยาบาล ณ เวลานั้น	ต้องดูวันที่ถูกเรียกร้องและวันคุ้มครองย้อนหลัง

คำถามที่แพทย์ถามบ่อย

ตัวอย่างตารางความคุ้มครองและเบี้ยในตลาด

ด้านล่างเป็นตัวอย่างโครงสร้างความคุ้มครองและเบี้ยที่พบในตลาด เพื่อประกอบการทำความเข้าใจเท่านั้น ไม่ใช่ใบเสนอราคาเฉพาะราย และไม่ใช่การรับรองว่าผู้สมัครจะได้รับแผน วงเงิน หรือเบี้ยตามตาราง

ประกันภัยความรับผิดสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ (Medical Malpractice Insurance) ให้ความคุ้มครองความรับผิดตามกฎหมาย อันเนื่องมาจาก
การบาดเจ็บทางด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการสูญเสียชีวิตของผู้ป่วยซึ่งเกิดจากการรักษา หรือความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้จากการให้บริการทางการแพทย์โดยไม่ตั้งใจ ดังนี้

• คุ้มครองการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบุคคลภายนอก ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่เอาประกันภัย
• คุ้มครองค่าใช้จ่ายต่างๆ ที่ใช้ในการต่อสู้คดี
• คุ้มครองสูงสุด 6,000,000 บาท
• ให้ความครอบคลุมย้อนหลังนับตั้งแต่วันที่เริ่มทำประกันภัยเพียงต่ออายุความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง

ความคุ้มครอง	ความคุ้มครอง
แผน 1	แผน 2
1,000,000 บาท / ครั้ง	2,000,000 บาท / ครั้ง
3,000,000 บาท / ปี	6,000,000 บาท / ปี

ตารางเบี้ยประกันภัย

	เบี้ยประกันภัย	เบี้ยประกันภัย
	แผน 1	แผน 2
กลุ่มที่ 1 อายุรแพทย์ จิตแพทย์ พยาธิแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน แพทย์เวชศาสตร์ป้องกัน	10,440	14,800
กลุ่มที่ 2 จักษุแพทย์ ศัลยแพทย์หรือแพทย์ผ่าตัด ทันตแพทย์ แพทย์หู คอ จมูก แพทย์ทางรังสีวิทยา แพทย์ทางโลหิตวิทยา แพทย์ทางมะเร็งวิทยา แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ กุมารแพทย์ แพทย์ออโธปิดิกส์	11,600	16,440
กลุ่มที่ 3 วิสัญญีแพทย์ สูตินรีแพทย์ ศัลยแพทย์ระบบประสาทและสมอง ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก	12,900	18,260

เบี้ยประกันภัยดังกล่าวรวมอากรและภาษีแล้ว

ข้อยกเว้น

การประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ไม่คุ้มครอง

1. การให้บริการทางการแพทย์นอกเหนือขอบเขตวิชาชีพ
2. การรักษาผิดพลาดที่กระทำการก่อนทำประกันภัย
3. การฟ้องร้องนอกประเทศไทย หรือคำตัดสินที่เกิดขึ้นนอกประเทศไทย
4. การบริการเสริมความงาม รักษาสิว ผิวพรรณ ให้ยาเพื่อลดน้ำหนัก
5. การปฏิบัติการของธนาคารเลือด เว้นแต่เป็นที่ซึ่งมีการจัดหาเลือด หรือ Blood Product เพื่อการใช้ปฏิบัติการของผู้เอาประกันภัย
6. การปฏิบัติการของทันตแพทย์ และทันตศัลแพทย์เกี่ยวกับการให้ยาสลบ และปฏิบัติการที่ดำเนินไปภายใต้การให้ยาสลบ เว้นแต่กระทำภายในโรงพยาบาล
7. ความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการแผ่รังสี หรือการเปรอะเปื้อนกัมมันตภาพรังสี
8. การให้บริการขณะอยู่ภายใต้อิทธิพลของสิ่งเสพติด หรือสิ่งมึนเมา
9. การกระทำผิดโดยเจตนา ประสงค์ร้าย การกระทำผิดทางอาญา
10. ความผิดพลาดจากการทดลองทางการแพทย์

เบี้ยมักต่างกันตามกลุ่มสาขาวิชาชีพ ไม่ใช่ตามรายได้แพทย์

กลุ่มงานที่ไม่ผ่าตัดมักถูกจัดความเสี่ยงต่ำกว่า

กลุ่มสูติ-นรีเวช วิสัญญี และศัลยกรรมบางสาขามักถูกจัดสูงกว่า

ตัวเลขจริงขึ้นกับบริษัท อายุใบประกอบวิชาชีพ ประวัติการเคลม และลักษณะงานในวันสมัคร

ต้องการให้ช่วยอ่านกรมธรรม์ปัจจุบัน

หากต้องการให้ช่วยอ่านกรมธรรม์ที่มีอยู่ หรือเทียบแนวทางคุ้มครองตามลักษณะงาน เตรียมข้อมูลดังนี้

• สาขาวิชาชีพ
• สถานที่ปฏิบัติงาน ทั้งโรงพยาบาลและคลินิกส่วนตัว
• หน้าตารางกรมธรรม์ปัจจุบันถ้ามี
• คำถามที่ต้องการให้ช่วยดู เช่น วงเงิน ค่าทนาย งานนอกสถานที่ หรือวันคุ้มครองย้อนหลัง

สอบถามเพิ่มเติม วรเดช ปัญจรงคะ, CFP® 06-1519-4636

ข้อมูลในบทความนี้จัดทำเพื่อการศึกษา
ไม่ใช่การชักชวนให้ซื้อกรมธรรม์ใดกรมธรรม์หนึ่ง
ไม่ได้รับประกันผลลัพธ์การเคลม และการพิจารณารับประกันเป็นอำนาจของบริษัทผู้รับประกันภัย